Sempre que há uma deficiência na metabolização dos açucares, nos mais variados graus e que se inicie durante a gestação, temos o que chamamos de diabetes gestacional. O diabetes tipo I e tipo II são os tipos diagnosticados fora da gestação e, mesmo mulheres com esses tipos de diabetes, ao engravidarem, não são classificadas como tendo diabetes gestacional, pois a condição foi identificada antes da gravidez.
Sabemos que a prevalência de diabetes na população em geral vem aumentando bastante nos últimos anos. Uma das grandes causas é o aumento da frequência do sobrepeso e da obesidade, que já atinge mais da metade de toda a população brasileira.
A grávida já tem, naturalmente, uma alteração importante no metabolismo dos açúcares consumidos visto que precisa disponibilizá-los para o seu bebê. Dessa forma, essa população está ainda mais vulnerável a essa doença que pode trazer conseqüências não só para a mãe, mas também para o seu filho.
Quais os fatores de risco para diabetes gestacional?
A hiperglicemia – o aumento da quantidade de glicose (ou açúcar) no sangue – está relacionada a alguns fatores de risco:
- Idade avançada
- Obesidade ou sobrepeso
- Pessoas da família com diabetes
- DMG prévia
- Hipertensão crônica ou gestacional
É importante frisar que toda gestante, mesmo aquela que não apresenta nenhum fator de risco, deve cuidar da alimentação e dos hábitos em geral a fim de prevenir a diabetes gestacional. Vale relembrar que naturalmente existe a maior chance de aparecer essa doença nessa população devido À disponibilidade de glicose para o bebê.
O que altera na mãe e no bebê quando a DMG está presente?
É fato que as mulheres que apresentem diabetes tipo I e tipo II, principalmente com descontrole glicêmico, têm maior chance de abortamento de repetição e de apresentar bebês com malformações congênitas. Adiante na gestação, nos quadros de diabetes tipo I, II e diabetes gestacional, caso siga com descontrole glicêmico, o risco de morte fetal tardia é cerca de três vezes maior nessas pacientes.
Além disso, a gestante pode aumentar a sua eliminação de glicose pela urina, o que facilitaria a ocorrência de infecções urinárias e quadros de candidíase vaginal. A ocorrência de pré-eclâmpsia – uma doença que se relaciona a pressão alta na gestação – também é mais frequente nas gestantes com diabetes gestacional devido às lesões nos vasos sanguíneos causados pelo excesso de glicose.
O bebê de mães diabéticas, além das malformações e risco de morte ainda dentro do útero, também podem apresentar distúrbios do crescimento, aproveitando a quantidade aumentada de glicose disponível para crescerem mais que o normal. Outra possibilidade é o aumento do líquido da bolsa, que é formado pela urina do bebê.
Durante o parto é mais frequente uma complicação que se denomina distócia de ombros, condição na qual há dificuldade e até mesmo impossibilidade de retirada dos ombros do bebê logo após a saída da cabeça. Muito por medo dessa complicação, é mais frequente indicação de cesarianas em mães com diabetes gestacional.
Após o nascimento, é mais comum em bebes de mães diabéticas a dificuldade de respirar logo após o nascimento, além de hipoglicemia neonatal e risco de desenvolvimento de diabetes na vida futura.
Como eu consigo diagnosticar diabetes gestacional?
É rotina de todo pré-natal – de baixo ou de alto risco –, a solicitação de glicemia de jejum logo na primeira consulta com o médico. Esse exame investiga a presença de distúrbio no metabolismo da glicose em gestantes que não tem diagnóstico prévio e não apresentem sintomas.
Se o valor dessa glicemia der igual ou acima de 92mg/dL, o diagnóstico de diabetes gestacional está confirmado. Caso esse valor dê igual ou acima de 126mg/dL, a gestante é imediatamente diagnosticada como sendo portadora de diabetes prévio a gestação, geralmente tipo II.
Todas as gestantes devem ser aconselhadas a seguir uma dieta adequada durante a gravidez, de preferência com a orientação de um nutricionista. Entre as semanas 24 e 28 de gestação, é solicitado um novo exame, o teste de tolerância oral à glicose (TOTG). Nesse teste, a gestante consome uma quantidade controlada de açúcar (75g de dextrose) e são feitas medições da glicose no sangue em jejum, uma hora e duas horas após a ingestão do líquido.
O valor de jejum deve ser menor que 92mg/dL, após uma hora do teste deve ser menor que 180mg/dL e duas horas menor que 153mg/dL. Qualquer resultado alterado também já é suficiente para o diagnóstico de DMG.
Como é avaliado e tratado o diabetes na gestação?
O controle do diabetes na gestação tem suas bases na dieta. O ganho de peso da gestante não deve exceder os limites normais para que não prejudique a gestante. Se peso pré-gravídico normal, o ganho ponderal poderá ser de 11 a 16kg, no entanto, se a mulher apresentava sobrepeso, 11kg é o limite, e se obesa, 9kg passa a ser o limite.
Como mencionado no tópico anterior, dieta adequada guiada por nutricionista é fundamental para o controle glicêmico e deve ser encorajada em todas as gestantes com DMG. Da mesma forma a atividade física. Além de ajudar no controle glicêmico, é grande auxiliadora no controle de peso corporal. Devem ser estimulados exercícios físicos diários, com cerca de 30 minutos de duração, nas mais variadas modalidades – caminhada, exercícios na água, pilates, yoga.
Outro aspecto fundamental no pré-natal de gestantes com diabetes é o monitoramento da glicemia. Isso é geralmente feito por meio do exame de HGT, em que a gestante realiza uma pequena perfuração na ponta de um dos dedos para obter uma gota de sangue. Com uma tira de teste e um aparelho chamado glicosímetro, essa gota de sangue é aplicada na tira, que é então inserida no aparelho, que mostrará a concentração de glicose no sangue naquele momento.
A gestante deve anotar as medidas conforme orientação médica e a partir desses dados será possível avaliar se a dieta está sendo efetiva ou se há necessidade de tratamento farmacológico, à base de insulina. A dosagem desse medicamento é ajustada individualmente, e a gestante que precisar usá-lo deve receber orientações detalhadas sobre a hipoglicemia, que é seu principal efeito colateral.
A insulina é empregada para diminuir a quantidade de glicose disponível no sangue da mãe e assim, consequentemente, cessar todas as alterações causadas pelo seu excesso, tanto para a mãe quanto para o feto.
E o que muda no pré-natal e parto?
Toda gestante com diabetes prévia ou gestacional deve ser acompanhada em pré-natal de alto risco. Isso implica que as consultas médicas são mais numerosas bem como os exames laboratoriais e ultrassonografias.
Um bom rastreio de malformações deve ser empregado, inclusive com ecocardiograma fetal – exame especifico para detectar malformações do coração do bebê.
Em relação ao nascimento, o fator mais importante a ser considerado é se a doença está controlada ou não. Geralmente se a dieta conseguiu controlar os índices de glicemia, a gestação poderá chegar até 40 semanas sem maiores problemas. Se houve necessidade do emprego de insulina, geralmente a interrupção é mandatória a partir de 38 semanas.
Não há indicação absoluta de cesariana e esse procedimento nunca deve ser indicado para prevenir a distócia de ombros. Todavia, vale ressaltar que fetos acima de 4.500g ao exame de ultrassom são candidatos à cesariana sem trabalho de parto devido ao risco palpável de complicações do parto.
E após o parto, devo controlar a glicemia?
Caso a gestante tenha iniciado uso de insulina durante a gestação, logo após o nascimento essa medicação é interrompida. Se iniciada antes da gestação, deve-se retornar às doses pré-gravídicas. Não há necessidade de monitoramento da glicemia através de exames de HGT.
O exame do TOTG 75g deve ser realizado entre 6 e 12 semanas no pós parto visto que até metade das pacientes com DMG desenvolverão a diabetes tipo II ao longo da vida.
Existe um tipo de obstetra específico para conduzir casos de Diabetes gestacional?
O médico obstetra que estiver diante de um caso de diabetes gestacional deve estar habituado em condução de pré-natal de alto risco. As pacientes com essa doença necessitarão de maior atenção, maior numero de consultas, exames e avaliação.
Em alguns casos, o profissional endocrinologista também se faz necessário para a condução dos casos. Nesses casos, o obstetra irá avaliar se necessita ou não do apoio técnico do endocrinologista e, a partir disso, as condutas serão tomadas em conjunto por ambos.
O Dr. Guilherme Rossi tem bastante experiencia em gestação de alto risco e, dentro desse subgrupo, as pacientes com diabetes gestacional são as de maior quantidade de casos. Portanto, a experiencia que o médico tem em lidar com casos semelhantes pode ajudar, e muito, a conduzir casos mais difíceis e levar ainda assim a desfechos completamente felizes.
Se você tem diabetes gestacional, não hesite em agendar uma consulta com Dr Guilherme e garantir uma boa experiência de pré-natal.
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